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多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版
摘要：《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》是通过分析临床糖尿病足的实践过程，查询理论依据及其等级，给出的推荐意见。本共识主要阐述了糖尿病足的评估和诊断、治疗，以及高危足的保护与溃疡预防，内容涵盖内外科、护理和康复等学科，总共50条推荐意见，旨在为临床医师处理糖尿病足提供步骤和方案参考。
——本共识/Guidelines的主笔者：王爱萍
PART TWO
糖尿病足的评估和诊断
2.4 判断是否合并周围神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其最常见的类型是糖尿病周围神经病变(DPN)，主要临床表现分为阳性症状和阴性症状，阳性症状包括主观感觉异常(如刺痛、痛觉过敏、烧灼痛、蚁走感)；阴性症状则通常需要临床客观检查才能被发现，包括感觉功能减退、麻木、下肢肌萎缩等。DPN导致保护性感觉丧失(loss of protective sensation，LOPS)是引起DFU的重要原因。
研究显示，45%～60%的足溃疡是单纯由于神经病变所导致，合并DPN群体足溃疡风险增加15%、年发病率达5%～7.5%，其中DPN伴LOPS的群体足溃疡风险增加达7倍；且与感觉正常人群相比，DPN人群足溃疡再发概率超过3.5倍[48]。
推荐8：使用包括10 g单丝压力觉和其他测试(振动觉、针刺痛觉和冷/热温度感觉、腱反射)评估DPN(推荐程度为强，证据等级为中等)。
理论依据：
根据神经纤维的粗细，可将周围神经分为大纤维，直径在6～12 μm，介导踝反射、触觉、压力觉、振动觉、本体感觉；小纤维，直径多在5 μm以下，传递痛觉、温度觉和自主神经功能。临床最常见的是LOPS，其中振动觉减退或丧失最早，多由大纤维神经病变所导致，是DFU发生及截肢的重要原因，神经功能检查的主要目的正是提早发现LOPS。糖尿病自主神经病变(diabetic autonomic neuropathy，DAN)，在足部的表现很容易被忽视，对血管的调节功能受损、导致皮肤质地改变、弹性下降、干燥和皲裂，使得神经营养血管短路和微循环障碍，这是发生和加重DPN的重要病理过程，此外，心血管自主神经病变(cardiovascular autonomic neuropathy, CAN)、胃肠道自主神经病变、泌尿生殖系统自主神经病变等均对人群生活质量造成巨大影响、甚至明显增加死亡风险，在进行糖尿病足筛防过程中，应同时对自主神经病变进行适当的评估和防治。糖尿病也可导致运动神经受累，表现为爪形足趾，足弓加深，足部小肌肉萎缩，进而引起足底跖趾关节部位及足背趾间关节部位皮肤受压增加和胼胝形成，足部畸形和溃疡发生；体检过程中若发现上述体征，提示存在高危足病可能[49]。
周围感觉神经评估，应包括10 g单丝压力觉和其他测试(振动觉、跟腱反射、针刺和冷/热感觉测试)。这些检查简便且价廉，适用于基层医疗单位或人群筛查，但检查时间较长、检查者需要掌握一定的操作技能、受检者需要具备一定的听力、认知能力和理解能力来配合检查，所以结果往往可重复性较差。为了规避结果误差，检查过程要保证标准化，我们建议采用IWGDF的方法，同时要多种工具结合来综合评估。
首先，推荐行压力觉Semmes-Weinstein测试，即10 g尼龙丝测定，常用质量为5.07 g的单丝。具体步骤：
(1)于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。
(2)运用单丝触及患者手或臂肘或额头，使患者感受什么是压力。
(3)测试至少双足底第1和第5跖趾关节处、第1趾远端趾骨底面这3个部位(图1A)，避开溃疡部位、胼胝、瘢痕或坏死组织处。
(4)单丝垂直于皮肤表面(图1B)，运用足够力量使纤维弯曲成'C'形(图1C)，接触皮肤持续1 s(接近、皮肤接触、单丝移除总时间不超过2 s)，同一部位测试3次(至少有1次无尼龙丝放置，即假应用)，询问患者是否感觉到压力、压力的位置(左/右足)。结果判断：糖尿病患者足底某一部位3次测试，2次及以上能正确回答，说明保护性感觉正常；3次测试，2次及以上不能正确回答，说明保护性感觉异常、患者处于足溃疡危险中。注意事项：测试期间需要积极反馈和鼓励患者；不允许长丝滑过皮肤或重复接触检查部位；单丝在一段时间内使用太久，屈曲动力会丧失，此时需及时更换。压力觉测试是评估晚期神经病变的一种有效的检查方法，诊断DPN的敏感度为41%～93%、特异度为68%～100%，其中拇趾和跖骨头表面测试的敏感度为80%～93%、特异度为86%～100%[50]。
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图1 单丝评估足部压力觉示意图。1A.需测试的3个部位；1B.单丝垂直放置于皮肤表面；1C.运用足够力量使单丝弯曲成C型
振动觉，常用128 Hz音叉来评估。具体步骤：
(1)于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。
(2)把音叉放在患者的手腕或肘部、锁骨，让患者知道振动感觉。
(3)音叉垂直于皮肤，放置在第1趾远端趾骨的背面(图2)，测试3次(至少有1次放置的是无振动音叉，即假应用)，询问患者是否感觉到振动、振动的位置(左/右足)。结果判断：3次测试，至少2次正确，说明患者振动觉正常；2次或以上不正确，说明患者振动觉异常，存在足溃疡风险。
如果患者无法感受到大拇趾振动，还需要在踝、胫骨粗隆处重复检查。注意事项：测试期间需要积极反馈和鼓励患者。单丝压力觉加上音叉振动觉，诊断DPN的敏感度和特异度均可达到90%左右[51]。
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图2 音叉垂直于皮肤放置在第1趾远端趾骨的背面部位进行振动觉测试示意图
痛觉，常用一次性40 g压力针头或大头针来评估。具体步骤：
(1)于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。
(2)用压力针头或大头针轻压患者颈部、手腕内侧或膝盖内侧，使患者感受什么是痛觉。
(3)将压力针头或大头针置于患者拇趾背侧表面，从近端到趾甲移动；压力是正好让皮肤变形时的力度；询问有无疼痛及疼痛程度，以评判对疼痛的感觉(图3)。结果判断：根据患者对不同部位疼痛的描述来判断患者是否痛觉异常，主要包括痛觉过敏、正常、减弱、消失。注意事项：压力不能太大，以免穿破皮肤。
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图3 在拇趾背侧表面使用一次性40 g压力针头或大头针从近端到趾甲移动评估痛觉示意图
跟腱反射，常用叩诊锤来评估。具体步骤：
患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱；或者患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱；或患者坐位，两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱。结果判断：正常反应为腓肠肌收缩、足向跖面屈曲(图4)，在静息或加强力度的情况下跟腱反射均缺失被认为跟腱反射异常。跟腱反射诊断DPN的准确性和特异度不如压力觉或振动觉试验。
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图4 跟腱反射评估具体步骤示意图。4A.患者仰卧位，膝关节屈曲并外展；4B.检查者把持患者足尖并使稍背屈；4C.检查者叩击跟腱；4D.正常反应即足向跖面屈曲
温度觉，常用Tip-Therm凉温觉检查器来评估。具体步骤：
(1)于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。
(2)将Tip-Therm凉温觉检查器置于患者手背，让患者知道什么是凉温觉。
(3)分别将凉(5～10 ℃)、温(35～45 ℃)感觉检查器尖端置于患者足背皮肤，询问患者感觉(图5)。
结果判断：根据患者足背部皮肤对温度的感受来判断患者温度觉是否异常，主要包括正常、减弱、消失。
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图5 温度觉评估具体步骤示意图。5A.凉(5～10 ℃)感觉检查器置于足背皮肤；5B.温(35～45 ℃)感觉检查器置于足背皮肤
还有一种更简单的评估压力觉的方法，叫作伊普斯威奇触摸测试(Ipswich Touch Test)，由雷曼团队在伊普斯威奇医院设计。具体步骤：解释过程并确保患者理解，指导受试者闭上眼睛，感到触摸时说'是'；检查者用示指指尖轻抚患者双足第1、3和5趾趾尖，持续1～2 s。这种新型筛查方法与10 g单丝法检查压力觉的结果几乎完全一致(k＝0.88，P<0.0001)[52]，由非医疗从业者评估时，敏感度达78.3%、特异度达93.9%[53]。
总之，本共识建议通过压力觉、振动觉、痛觉、跟腱反射、温度觉测试来评估DPN。当然有条件的单位，可根据人群的经济情况，用以下检查代替上述部分体格检查：
(1)振动觉阈值(Vibration Perception Threshold，VPT)测定，可代替音叉测定振动觉，诊断DPN的敏感度和特异度分别为77.3%～100.0%和72.8%～81.0%；VPT高于25 V时足溃疡风险较高[54]。一项为期4年的前瞻性随访研究显示，VPT异常的患者足溃疡风险增加，且VPT每增加1 V足溃疡风险增加约5.6%，VPT低于15 V时足溃疡风险较低[55]。VPT增高已成为DFU的独立危险因素(优势比＝12.05)，对DFU的影响高于存在外周动脉疾病或失去保护感觉[5]；与10 g单丝相比，VPT具有较高的DPN阳性预测值。(2)SudoScan检查或角膜共聚焦显微镜检查，可代替痛觉、温度觉检查。
值得注意的是，神经肌电图及神经电生理检查，测定神经传导速度被广泛认为是DPN诊断的金标准，但因其受到专业操作人员、可用性(机器较贵，很多基层单位没有)和检查时间等方面的限制，故不作为常规推荐，仅在症状不典型而需要进行鉴别诊断时采用。DPNCheck神经传导速度测量仪，操作相对简单方便和快捷，且能提供可重复性更好的检测结果，操作者仅需经过简单培训即可掌握使用，可代替神经肌电图来检测神经传导速度。
推荐9：DPN的诊断标准大致参照《中国2型糖尿病防治指南》和美国糖尿病学会(ADA)立场声明(推荐程度为弱，证据等级为低)。
理论依据：
DPN临床表现多样、检查方法也多样。目前关于DPN诊断的金标准尚有争议，神经电生理检查在诊断大纤维神经病变中具有客观、可靠的特点；大量病例对照研究采用神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)等神经电生理指标作为参照指标；但是也有学者认为诊断的金标准是皮肤活检及神经纤维密度测定，因为其对于诊断早期DPN更加敏感。本共识建议，DPN诊断标准大致参照《中国2型糖尿病防治指南》和ADA立场声明[56,57]，具体如下。
(1)明确的糖尿病病史。
(2)绝大多数均为诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，然而在糖尿病前期，也可以出现早期DPN[58]。
(3)临床症状和体征与DPN的表现相符，部分患者可没有DPN症状。
(4)有疼痛、麻木、感觉异常等临床症状者，跟腱反射、痛觉、振动觉、压力觉、温度觉5项检查中任意一项异常；无临床症状者，前述5项检查中任意2项异常。
(5)排除其他病因引起的神经病变，当具有症状不对称、非长度依赖性表现、以运动神经功能受累为主、急性或亚急性起病、明显的自主神经受累[59]等临床表现时，尤其需要注意鉴别诊断，必要时请神经科医师协助诊断。
参考文献
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